مايهم الصيادلة

[نور الاسلام قادم لا محالة]

فى محاولة متواضعة منى وارجو ان تاتى بالنفع لجميع المسلمين عامة والمتخصيصين فى مجال الصيدلة والطب بشكل خاص
سادرج هنا المواضيع الاكثر تخصصا واسال الله ان ينفعكم بها وتقبل الله منا ومنكم صالح الاعمال اللهم امين
وفى انتظار مشاركتكم وارائكم  

[نور الاسلام قادم لا محالة]

بسم الله الرحمن الرحيم

كل الدراسات والأبحاث أثبتت خطورة أدوية العلاج الكيماوي ومخلفاتها على الإنسان والبيئة، ومما لا شك فيه أن سوء التعامل مع مخلفات تلك الأدوية بسبب ضعف الإمكانيات أو بسبب قلة المعرفة أو بسبب الإهمال وعدم المبالاة يؤدي بالتأكيد لبعض الكوارث والمشاكل الصحية والبيئة للإفراد والمجتمع على المدى الطويل والتي لن نشعر أنها السبب وراء ذلك كله أدوية تعطى في قسماً ما لعدد من المرضى. ما نود قوله أنه بالرغم من أن كميات تلك الأدوية قليلة ولكن الضرر الذي تسببه كبير جدا فيجب علينا التعامل معها بحذر وتوفير الميزانية الداعمة لذلك


وابدأ أولا بالشروط التي يجب إن تتوفر في المكان المعد لتجهيز العلاج الكيميائي للحقن (Reconstitution of cytotoxic drugs)

أولا

يجب أن يكون هناك وحده خاصه للتحضير بعيدا عن بقيه الأقسام في المستشفى وذلك لتقليل خطر التلوث حيث أن اغلب هذه الادويه على هيئه حبيبات دقيقه يسهل استنشاقها كرذاذ متطاير ومن المعلوم للجميع أنها مواد مسرطنه ومسببه للطفرات والتشوهات
(carcinogenic, mutagenic and teratogenic)

ثانيا

إستعمال المقصوره الآمنه او مايعرف بـ

(class II biosafe cabinets classII BSCs)او
Vertical laminar air flow hood

وبالتحديد الأنواع التي توفر وسط آمن للدواء والبيئة وللصيدلي في آن واحد وهي
types A2, B1 or B2 Class II BSCs

ثالثا

يجب على الصيدلي أو الممرض المسؤول عن إعداد أدويه chemotherapy و تخفيفها اخذ الاحتياطات التالية لمنع التعرض للدواء بأي صوره

• استخدام القفازات طويلة العنق

Latex gloves (powdered free and long cuff)

• ارتداء معطف واقي طويل الأكمام وغير منفذ
(long sleeve impermeable and solid fronted gown)
• ارتداء النظارات الواقية goggles
• ارتداء قناع على الوجه (aerosol free mask)
• ارتداء الحذاء ذو ا لاستعمال الواحد

أثناء عملية التخفيف يجب مراعاة التالي


• منع حدوث ضغط عالي داخل ال sealed vial))
عند بدء الخلط وإضافة السائل يجب أن يكون حجم الهواء المسحوب مطابق لحجم السائل المدفوع داخل ال vial

• يجب كسر الأمبول بعيدا عن الوجه وتكون مغطاة بشاشة أو قطعة من القطن أثناء الكسر

• يجب إدخال السائل المستخدم في عمليه التخفيف ببطيء شديد على جدار ال ampoule أو ال vial والتأكد أن جميع ال powder تحللت قبل الرج


• يجب طرد الهواء من السيرنج المعد للحقن على قطعة شاش وليس في الهواء

• يجب طرد الدواء الزائد من السيرنج المعد للحقن بنزع الإبرة ووضع قطعة قطن معقمه لمنع انتشار الرذاذ


• يجب أن يكون السيرنج والأنابيب وأجهزة المحاليل المستعملة من نوع Leur lock




وكل ذلك يجب أن يتم داخل المقصورة BSC))

• تحفظ أدوية الأورام السرطانية في الثلاجة عند درجة حرارة ( (2-8C (36-46F) وبعضها يمكن حفظه في درجة حرارة الغرفة(15-30C) (50-86F)



• لا يجب وضع الدواء المحلل في الثلاجة وإنما الأفضل استعماله باقصى سرعه ممكنة حيث أن فترة ثبات الدواء تختلف حسب تركيبته إلا انه في العادة يحتفظ بثباتيته لمدة 24 ساعة في درجة حرارة 2-8C


• يجب التخلص بطريقة آمنه من جميع الأدوات المستخدمة وسأذكر الكيفية لاحقا

• إذا لم يكن الصيدلي موجود وكانت ألوصفه بحاجه لتحضير سريع فمن غير المسموح به تحضيرها داخل الأقسام لمنع تعرض القسم والأشخاص العاملين به للخطر وعلى الممرض أن يقوم بإعدادها وتجهيزها داخل الوحدة المخصصة لذلك

• إذا لم يتم إنشاء وحده للتحضير أو هي في طور الإنشاء ففي هذه الحالة يجب اتخاذ مكان ثابت وملائم للتحضير مع اتخاذ الاحتياطات السالفة الذكر من لبس القفازات والنظارات والأقنعه والمعاطف والأحذية ......

رابعا

Treatment of cytotoxic drugs spillage

ارجو الاطلاع على هذا الرابط


http://www.indianjcancer.com/viewima...31_31165_1.jpg


Specified treatment for individual cytotoxic drugs spillage



http://www.indianjcancer.com/viewima...31_31165_2.jpg



و يجب ان يتوفر في وحدة التحضير ما يلي


1. Phosphate buffer pH 7.4 9. Powder free gloves - 2 pairs
2. DMSO (dimethylsulfoxide) 100% 10. Aerosols free mask and head cap - 1
3. Hypochlorite ointment FNA 0.25% 11. Absorbent towel - 2, 12"x12"
4. Sodium thiosulphate 10% 12. Scoop and brush - 1 set
5. Sodium carbonate solution 3% 13. Eye glass - 1
6. Sodium hypochlorite 5% 14. Cytotoxic disposal poly bag - 1
7. 0.1N hydrochloric acid 15. Gown poly coated - 1
8. Alcohol 70% 16. Shoe covers - 1 pair

خامسا

كيفية التخلص من مخلفات ادوية علاج الاورام

اولا بالحرق

عنددرجة حرار 1200درجه مئوية داخل أفران خاصه للحرق لمده ثانيتين او حرقها عند 1000درجه مئويه لمدة 5 ثواني

أمثلة لبعض الأنواع من الأدوية الكيماوية والحد الأدنى لدرجات الحرارة التي يمكن بها تكسيرها والتخلص منها.

5-Fluorouracil
1200C
Idarubicin
700C
Cyclophosphamide
900C
Vindesine
1000C
Aclarubicin
1000C
Amsacrine
260C
Chlormethine
800C
Dacarbazine
500C

ثانيا المعالجه الكيميائيه

يمكن التخلص من الأدوية الكيماوية السامة المستعملة لعلاج الأورام وصرفها لمجاري المستشفي فقط بعد معالجتها بمواد كيماوية لتكسيرها وأبطال مفعولها وتحويلها إلى سوائل غير خطرة.

هناك عدد كبير من المواد الكيماوية تستعمل لأبطال مفعول أدوية الأورام السامة وتحويلها إلى صور أبسط وأقل خطورة كلاً على حسب نوعه
ويتم ذلك بأحدى الطرق التاليه

Oxdation
باستخدام

Potassium permanganate KMnO4) o r (ulphuric acid H2So4)

Denitrozation

Hydrobromic acid H Br


Reduction

Nickle & Aluminum

أمثله لبعض أدوية العلاج الكيميائي للاورام التي يمكن معالجتها كيميائيا والتقليل من خطورتها قبل تصريفها إلى مياه الصرف الصحي.



Carmustine
Chlorambucil
Chlormethine
Capsulation
Cyclophosphamide
Daunorubicin
Doxorubicin
Ifosfamide
Lomustine
Melphalan
Methotrexate
Procarbazine
Semustine
Spiromustine
Streptozocin
6-Thioguanine
Uramustine
Vinblastine sulfate

تنبيهات

•ضرورة وجود (cytotoxic drugs spill kit) للحالات الطوارئ في صالات العلاج الكيماوي (وفي منازل المرضى) للتعامل مع الأدوية الكيماوية في حالة تكسر زجاجات الأدوية وانسكاب السوائل على الأرضية، تحتوي على الآتي:قفازات بلاستيكية، معطف طبي ذي الاستخدام الواحد.، نظارات واقيةأقمشة لامتصاص ومسح السوائل، سائل تنظيف، أكياس بلاستيكية باللون البنفسجي، غطاء للأحذية ذي الاستخدام الواحد.

•

• توضع السلات والعلب المخصصة لجمع المخلفات الأدوية الكيماوية بأقرب مكان لتلك المخلفات (مثلاً سرير المريض أو حجرة المعالجة) وذلك لتقليل من مساحة التلوث.


• يتم نقل المخلفات بواسطة عربات محكمة وغير مسربة للسوائل مباشرة إلى ساحات تجميع النفايات المؤقت.
• الأغطية والملاءات الملوثة بدم و قيء أو إفرازات المريض حديثي المعالجة بالدواء (أقل من 48 ساعة) يجب وضعها في أكياس خاصة بها وتغسل منفردة مرة واحدة على الأقل قبل خلطها مع باقي الغسيل، وعلى العاملات بالمغسلة الحذر عند التعامل معها.


• تنقل المخلفات بصفة دورية حتى لا تتجمع في ساحات التجميع على حسب الكمية.

• ترجع الجرعات الغير مستعملة والأدوية المنتهية الصلاحية إلى الصيدلية ليتم التخلص منها حسب معرفته


• وجود محاضرات و دورات تأهيلية للعاملين وطاقم التمريض بأقسام الأورام تغطي النواحي التالية:


مخاطر الصحية والبيئية للأدوية الكيماوية.

طرق التعامل السليم مع هذه الأدوية.

أنواع الأدوات والملابس الوقاية الشخصية عند التعامل مع الدواء.

كيفية التعامل عند حدوث انسكاب وسقوط الأدوية على الأرض أو أغطية المريض.

الإسعافات الأولية في حالات الطوارئ كوخز وجرح الجلد أو تلوث العينين بالدواء وهكذا.


• يجب أجراء اختبارات تقييمية للعاملين قبل بداء بالعمل ولا يقبل أي منهم حتى يجتاز تلك الدورات ألتأهيلية

مواصفات ساحة تجميع مخلفات الأدوية الكيماوية:

• جيدة التهوية والإنارة.
• في حالة وجود ساحة واحدة لتجميع النفايات بالمستشفى يفضل أن يكون مكان تجميع مخلفات الأدوية الكيماوية معزولة عن بقية المخلفات ويفضل نقلها منفصلة عن بقية المخلفات الطبية.
• ساحة يمكن إغلاقها وبعيدة عن المارة وزوار المرفق الصحي، ولا يمكن للحيوانات الوصول لها مثل الكلاب والقطط وغيرهم.
• بعيدة عن شبكة الصرف الصحي (في حالة هطول الأمطار على المخلفات الكيماوية يحدث تلوث للمياه الصرف الصحي فيصل للمياه الجوفية)
• بعيدة عن الأماكن الحساسة بالمستشفى مثل المطعم ومخازن الأغذية وغيرها.

• مصممة بطريقة يسهل معها التنظيف والتطهير.
•
أن تكون كل أكياس وعلب المخلفات الأدوية الكيماوية في ساحة التجميع مغلقة بأحكام وعليها العلامات التي تبين محتواه، ولا يتم فتح الأكياس والعلب بساحة التجميع بعد إغلاقها.
• أن تكون العلامات التي تدل على نوع المخلفات واضحة وجلية للجميع.
• التخلص من مخلفات الأدوية السامة عن طريق الردم (Landfill disposal) غير مقبول نظرا للأضرار الكبيرة التي قد تسببها للبيئة من تلوث لتربة والمياه الجوفية
• عند أبرام العقد بين المرفق الصحي وشركة النظافة يجب تحديد طريقة جمع ونقل والتخلص من هذا النوع من المخلفات، ويشترط في العقد نوعية الأكياس والعلب المخصصة لجمع المخلفات ونوع سيارة النقل، ويشترط كذلك طريقة التخلص بواسطة محرقة بمواصفات معينة لضمان سلامة الأفراد والبيئة.
•
أما بالنسبة للكميات الضخمة من الأدوية المنتهية الصلاحية أو الأدوية التالفة والتي يراد التخلص منها فيمكن إتباع طريقة التجميد (Inertization) وهي خلط تلك المخلفات مع الأسمنت قبل ردمها للحد من انتشار سمومها للتربة والمياه السطحية والجوفية.
ما يسري في التعامل مع المخلفات المرضى بالمستشفى يسري عليهم في المنزل، ويجب أن يكون الشخص المكلف بالعناية بالمريض ملم بمخاطر هذه الأدوية وعلى كيفية التعامل مع إفرازات المريض، وعلى استخدام ملابس الوقاية الشخصية وكيفية التخلص السليم من المخلفات.


لمعرفة المزيد عن كيفيةالتخلص مخلفات هذه الادويه يمكن الاتصال بالوكاله الدوليه لأبحاث السرطان

The International Agency for Research on Cancer (IARC) (Unit of Gene-Environment Interactions, 150 Cours Albert-Thomas, 69372 Lyon Cedex 08, France)

أسأل الله السلامه والاستفاده لجميع العاملين في هذا المجال

المصادر:

Indian Journal of cancer
موقع الاداره العامع للتمريض بوزاره الصحه بالممكلكه العربيه السعوديه
موقع ا لنادي الليبي لمخلفات الادويه الكيميائيه
 

[نور الاسلام قادم لا محالة]

تقسيم الحمل إلى

ثلاثة فصول مدة كل فصل ثلاثة شهور تقريبا وهي كالتالي:-


يعتبر استخدام الدواء أثناء الحمل ضروريا في كثير من الأحيان بالرغم من بعض مخاطر الدواء على الحامل أو جنينها في حال استخدم دواء ضار خلال الحمل

ولذلك يجب علاج الأمراض التي تصيب الحامل بأقــل الأدوية

ضررا عليها وعلى جنينها كما يجب عدم حرمانها من العلاج

الضروري بسبب الخوف من الأعراض الجانبيـة حيث أن إهمال

علاجها قد يؤدي إلى تعريضها لمضاعفات خطيرة والى حدوث

تشوهات أو إجهاض للجنين

بالرغم من الخطر المحتمل على الجنين والأم بسبب الدواء إلا أن

الدراسات الطبية أثبتت أنه في كثير من الأمراض لا يجب تأخير

العلاج اللازم لأمراض مثل الضغط والسكري والربو وقصور القلب

والتهابات الجهاز التنفسي و البولي كما يجب تخفيف معاناة الحامل

من مشاكل الحمل المعتادة مثل الغثيان والإمساك وفقر الدم

والضعف العام.


الفصل الأول

(هي الثلاثة شهور الأولى من الحمل)

: وهي أكثر الفترات حرجا حيث أنها فترة تكوين الأعضاء, وفيها

تتكون اغلب حالات التشوهات لذلك يفضل عدم استخدام الأدوية

في هذه الفترة باستثناء الأدوية التي ثبتت مأمونيتها خلال هذه الفترة



الفصل الثاني

(من 3 إلى 6 شهور)
وهي أقل الفترات حرجا ولكن يجب تجنب بعض الأدوية والمواد

الكيميائية التي قد تسبب تشوهات خلقية أو وفاة الجنين.كما أن بعض

الأعضاء تستمر بالنمو والبعض الأخر يبدأ بالتكون خلال هذه

الفترة مثل الوجه والأطراف.



الفصل الثالث

(من 6 إلى 9 شهور):
في هذه الفترة تكون اغلب أعضاء الجنين قد اكتملت باستثناء

الأعضاء الجنسية والدماغ , ولهذا فإنه يحضر استخدام الهرمونات

الأنثوية أو الأدوية التي تؤثر على مستوى تلك الهرمونات وكذلك

يجب تجنب الأدوية النفسية والمهدئات والمخدرات والكحول حيث

قد تسبب تخلفا عقليا أو مشكلة دماغية مما يؤدي إلى وفاة الجنين

قبل الولادة أو بعدها. كما يمكن ملاحظة أعراض انسحابية شديدة

عند حديثي الولادة الذين ولدوا من أمهات مدمنات.



تعتبر جميع الأدوية محظورة خلال الحمل حتى يثبت أمانها على

الحامل والجنين بناء على دراسات إكلينيكية أو مسح على الدواء بعد

تسويقه (تحليل استخدام الدواء ومضارة بعد تسويقه).



وبناءا على هذه الدراسات قامت الإدارة الأمريكية للغذاء والدواء بتصنيف الأدوية المستخدمة خلال الحمل إلى عدة فئات وهي




الفئة (A): وهي الأدوية التي أثبتت الدراسات الإكلينيكية أنها أمنة تماما على الأم والجنين



الفئة(B): وهي الأدوية التي أثبتت أمانها على حيوانات التجارب ولكن لا يمكن التأكد من سلامتها على الإنسان نظرا لعدم توفر دراسات إكلينيكية كافية, أو أن الدراسات الحيوانية التناسلية أظهرت ضررا معينا لم يتم توثيقه بدراسة على البشر.



الفئة (C) : وهي الأدوية التي أظهرت أعراض جانبية على أجنة الحيوانات بدون توفر دراسة إكلينيكية تدعم الدراسات الحيوانية , أو لا توجد دراسات على الحيوانات أو الإنسان بخصوص تأثيرها على الحمل.وهذه الفئة من الأدوية لا تستخدم مع الحامل إلا إذا كانت المنفعة المرجوة تبرر الخطر المحتمل للدواء على الجنين
.


الفئة(D) : وهي الأدوية التي ثبت لها أخطار على الأم والجنين بناءا على الدراسات الإكلينيكية ولكن قد تقتضي مصلحة الأم تناولها لهذه الأدوية.



الفئة(X) : وهي الأدوية التي أثبتت الدراسات الحيوانية والإكلينيكية تأثيرها المشوه للجنين كما انه لا يجوز إعطاؤها للحامل بتاتا.




بعض الأمراض الشائعة وعلاجها خلال الحمل والأدوية التي يجب تجنبها


1) الربو:

يفضل استخدام
البخاخات الموسعة للشعب الهوائية مثل فنتولين
(Ventoline) ,
وبخاخات الكورتيزون وبخاخ انتال (Intal) (بشرط استعمال كل أنواع البخاخات بشكل معتدل),
ويمكن قبول الكورتيزونات المتناولة عن طريق الفم في حالات الربو الحادة .
ويجب تجنـب دواء Singulair نضرا لعدم ضرورته للتحكم بأعراض الربو ولعدم توفر بيانات طبية كافية عنه.



2) أعراض البرد:

يفضل Paracetamol وPseudoephidrine ومضادات الهيستامين ذات التأثير المنوم مثل : Diphenhdramine, Chlorpheniramine,

أما مضادات الالتهابات الغير ستيرويدية مثل diclofinac, ibuprofen, aspirin حيث أنها قد تسبب أضرار كلوية وقلبية للجنين كما أن تأثيرها المرخي لعضلة الرحم يؤدي إلى تأخير موعد الولادة( المخاض)



3) الصداع:

يعتبر الParacetamol آمن مسكن للصداع خلال الحمل مع تجنب الإكثار منه,
ويجب تجنب مضادات الالتهاب الغير ستيرودية و ال Ergotamine (cafargot) الذي قد يسبب تشوهات أو إجهاض .




4) ارتفاع ضغط الدم:

يعتبر Alpha-methyldopa امن خافضات الضغط خلال الحمل كما يمكن استخدام كل من Nifedipine و Labetalol وhydralazine مع الحذر من هبوط ضغط الدم,

ويجب تجنب Atenolol خصوصا في الفصلين الثاني والثالث من الحمل(من3 إلى 9 شهور) حيث يسبب هبوطا في ضغط الجنين كما يسبب له نزولا في السكر مما يؤدي إلى الإجهاض في بعض الحالات .

أما ألأدوية المثبطة لتصنيع الأنجوتنسين (ACEI ) مثل كابوتين (Capoten) أو رينيتك (Renetic) أو مضادات الأنجوتنسين (AII blockers) مثل دواء الديوفان) ,(Diovanأو دواء كوزار (Cozar)حيث أن كلا المجموعتين قد تسبب تشوهات مستديمة في كلية الجنين .



5) السكري:

تستطيع خافضات السكر المتناولة عن طريق الفم عبور المشيمة والوصول إلى الجنين مؤدية إلى انخفاض مستوى السكر عند الجنين,
بالمقابل فإن الأنسولين لا يصل إلى الجنين وبالتالي لا يؤدي إلى انخفاض مستويات السكر لديه,كما أن خافضات السكر الفموية غير قادرة على ضبط مستوى سكر الحامل ولهذا يعتبر الأنسولين الخيار المفضل لكثير من الأطباء لعلاج السكر عند الحامل.


6) الغثيان و القيء :

يعتبر Meclizine الدواء المفضل لعلاج الغثيان و القيء عند المرأة الحامل,

أما Metocolpramide فهو امن خلال الحمل ولكن قد يسبب اضطرابات عصبية وحركية تتضح على المرأة إذا طالت مدة استعماله .



7) المضادات الحيوية:

من الأدوية الآمنة :Amoxicillin و Azithromycin وجميع أشكال (Erythromycin)
ماعدا النوع الذي يوجد على شكل أستر (estolate)

ويجب تجنبClarithromycinوQuinolonesمثل ciprofloxacin و gatifloxacin و norfloxacin و moxifloxacin
بسبب تأثيراتها المشوهة على غضاريف مفاصل الجنين و Tetracyclines التي قد تسبب تلوين الأسنان بعد الولادة إذا تم استعمالها في الشهر الرابع من الحمل حيث أن هذه الفترة تعتبر فترة بداية تكوين الأسنان اللبنية .



8) الإكتئاب:

لقد أثبتت الدراسات أن أدوية الاكتئاب ثلاثية الحلقة مثل Amitryptiline و Nortryptiline أكثر أمانا على الجنين من أدوية الإكتئاب الحديثة التي تفتقر إلى الدراسات الكافية وخصوصا بما يتعلق بتأثيرها على المدى الطويل من الناحية العقلية على الأطفال .

أما دواء البروزاك (Prozac) فهو امن باستثناء الفصل الأخير من الحمل حيث يخشى تأثيره التطور العقلي للجنين على العموم لا ينصح باستخدام أدوية الاكتئاب خلال الفصل الأخير من الحمل خوفا من ظهور أعراض إنسحابية علىالمولود.



بعض الأدوية ثبت خطرها الشديد على الحامل والجنين مثل .

مشتقات فيتامين( أ) مثل روأكوتانRoaccutane و Etritenate وهي أدوية تستخدم لعلاج حب الشباب وبعض الأمراض الجلدية وبعض الأورام مثل الصدفية حيث أنها تسبب تشويه الجنين بشكل فضيع يشمل كامل الوجه والجهاز العصبي المركزي .


ملاحظة :

يجب على المرأة التي تستخدم هذه الأدوية أن توقفها قبل أن تقرر الحمل بمدة لا تقل عن سنة لأن مفعولها يستمر لمدة طويلة جدا قد تصل إلى سنة .

بعض أدوية الصرع مثل Carbamazepine و Valproic acid تسبب تشوهات بالحبل الشوكي للجنين .

أما دواء ال Phenytoin فيحظر استعماله للحامل كونه يسبب مجموعة من العيوب الخلقية عند الجنين تشمل أعضاء مختلفة من الجسم مثل الوجه والأطراف وتسمى متلازمة أطفال الفينيتوين



9) الأدوية المستخدمة في علاج فرط الدرق(تضخم الغدة الدرقية )

عند الأم مثل Methmazole و اليود, تسبب نقص خلقي في عمل الغدة الدرقية عند المولود .

الكحول ويسبب مجوعة من العلامات المعروفة على وجه الوليد مثل صغر الوجه والضعف العقلي والتأخر في النمو
.
- دواء الثاليدوميد Thalidomide فالذي سبب كارثة في الستينات والتي أدت إلى ولادة آلاف المشوهين في أوروبا .

- دواء الوارفارين Warfarin المستخدم كمضاد لتجلط الدم حيث يسبب متلازمة أطفال الوارفارين (أطفال يعانون من تشوهات في الوجه خصوصا الأنف بالإضافة إلى تخلف عقلي)

أخيرا يجب على المرأة الحامل أو المرأة التي تنوي الإنجاب تجنب أخذ أي أدوية بدون وصفة طبية

وأن تقوم بإبلاغ طبيب النساء والولادة عن أي أدوية كانت تتعاطاها قبل الحمل. أما إذا أرادت أخذ أدوية مباشرة من الصيدلية فعليها أن تخبر الصيدلي عن حملها حتى يجنبها خطر التعرض لأدوية لا تصلح لها أو قد تضر بها أو بطفلها .



الادوية المسموحة والممنوعة خلال الحمل والإرضاع .

برغم تناول الأم الحامل او المرضع للدواء موضع جدل قديم

و هو من الأسئلة التي تطرح بشكل متكرر على طبيب الأطفال و

طبيب التوليد و لابد من تصنيف الأدوية حسب خطورتها و

سلامتها على كل من الجنين و الرضيع لأن بعض الأدوية قد تكون

مؤذية و يجب تجنبها و المعلومات التالية مأخوذة من الأكاديمية

الأمريكية لطب الأطفال و هي ليست مبررا لتناول اي دواء قبل استشارة الطبيب .


الأدويةالمسموحة خلال الحمل

الأدوية الممنوعة خلال الحمل

الأدوية المسموحة خلال الإرضاع

الأدوية الممنوعة خلال الإرضاع

الأدوية المسموحة خلال الحمل



المعلومات التالية ليست مبررا لتناول اي دواء قبل الرجوع الى الطبيب .

الدواء الوحيد الذي يجب على كل حامل تناوله هو حمض الفوليك وهو يعطى بمقدار 500 مكغ و خاصة خلال الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل وهو يفيد الأم ويمنع حدوث فقر الدم و يفيد الجنين بمنع حدوث التشوهات العصبية خاصة القيلة السحائي

ة وعداذلك
فمن الأسلم عدم إعطاء الحامل اي دواء خاصة في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل وهي فترة تكون الجنين .
إلا إذا رأى الطبيب غير ذلك .

الأدوية التي تعطى للحوامل بأمان نسبي

تجنب الجرعات الكبيرة الباراسيتامول
تفيد في الوقاية من الانسمام الحمل يسلفات المغنزيوم
للمصابات بالسكري الأنسولين
مضادات الإقياء مثل الميتوكلوبراميد و الميكليزين و البيريدوكسين

مضادات التحسس
كلورفينيرامين و التربروليدين :
مركبات السلفا و الكينولونات لا تعطى للحوامل( مثل السيبروفلوكساسين ):

المضادات الحيوية
مثل البنسيللين و الأموكسيسللين و الكلافونيك اسيد و السيفالوسبورينات و الأمبيسيللين و الأريثرومايسين و التيكراسيللين و الببراسيللين و مضادات الفطور الموضعية و الريفامبيسين
السيمستيدين

لا يعطى:أدوية جهاز الهضم مثل الكائولبن و مضادات الحموضة و اللوبيراميد

أدوية الغدة الدرقية مثل الليفوتيروكسين

:الفيتامينات و المعادن مثل الحديد و المغنيزيوم


الأدوية التي يمكن أعطاؤها للحامل و لكن مع خطر تأثر الجنين بشكل قليل جداً

الأسبيرين خطره اكبر من هذه الأدوية:
المسكنات مثل الإيبوبروفين و الديكلوفيناك و الكيتوبرفين و الفبنتانيل و الميبريدين و المورفين و النابروكسين و البيروكسيكام و السولينداك

مضادات الإكتئاب مثل الفلوكسيتين او البروزاك :

لا تعطى جميع خافضات السكرالفموية
مضادات الإقياء و التشنج مثل

Dimenhydrinate
Granisetron
Ondansetron
Prochlorperazine
Promethazine
Scopolamine
Trimethobenzamide

مضادات التحسس مثل:
Astemizole
Brompheniramine
Cetirizine
Clemastine
Diphenhydramine
Fexofenadine
Hydroxyzine
Loratadine
Terfenadine

خافضات شحوم الدم:

Cholestyramine
Colestipol

المضادات الحيوية:
Acyclovir
Azithromycin
Aztreonam
Chloramphenicol
Clarithromycin
Clindamycin
Imipenem-cilastatin
Metronidazole
Vancomycin

مضادات تخثر الدم:

Dalteparin
Dipyridamole
Enoxaparin
Heparin
Ticlopidine

أدويةالقلب والضغط .

Atenolol
Clonidine
Digoxin
Doxazosin
Hydralazine
Labetalol
Lidocaine
Methyldopa
Metoprolol
Prazosin
Procainamide
Propranolol
Quinidine
Terazosin
Timolol

أدوية السعال:

Dextromethorphan

أدوية جهاز الهضم:

Bismuth subsalicylate
Casanthranol
Cisapride
Dicyclomine
Docusate
H2-receptor antagonists
Lansoprazole
Omeprazole
Phenolphthalein
Senna
Simethicone
Sucralfate

أدوية جهاز التنفس:

Albuterolفينتولين
Beclomethasone (inhalation)
Cromolyn
Flunisolide (inhalation)
Ipratropium
----proterenol
Nedocromil
Pirbuterol
Salmeterol
Theophylline
Triamcinolone (inhalation)

المهدئات:
Buspirone
Propofol
Zolpidem

أدوية جهازالبول:

Allopurinol
Carisoprodol
Chlorzoxazone
Cyclobenzaprine
Flavoxate
Oxybutynin
Sumatriptan


الأدوية التي يترافق إعطاؤها مع خطر محتمل على الجنين .

المسكنات: مثل
Aspirin
Codeine
Etodolac
Indomethacin
Ketorolac
Nabumetone
Oxaprozin
Propoxyphene
Tramadol

الأدوية العصبية :مثل
Carbamazepine
Clonazepam
Ethosuximide
Gabapentin
Lamotrigine

مضادات الإكتئاب مثل:
Amitriptyline
Desipramine
Doxepin
Imipramine
Nefazodone
Nortriptyline
Trazodone
Venlafaxine

خافضات السكر الفموية:
Glipizide
Glyburide

خافضات الشحوم :
Ge mfibrozil

بعض هذه الادوية قد يسبب نقص السمع عند الجنين :

المضادات الحيوية:
Amikacin
Ethambutol
Fluconazole
Gentamicin
Isoniazid
Itraconazole
Ketoconazole
Miconazole (systemic)
Pentamidine
Pyrazinamide
Rifampin
Tobramycin
Trimethoprim
Sulfamethoxazole

ادويةالقلب والضغط:

Amlodipine
Diltiazem
Felodipine
Nifedipine
Nitrates
Verapamil

أدوية الرشخ والسعال:

Guaifenesin panolamine
Pseudoephedrine

مدرات البول:

Amiloride
Bu----nide
Chlorthalidone
Chlorthiazide
Ethacrynic acid
Furosemide
Hydrochloro-thiazide
Indapamide
Metolazone
Spironolactone
Torsemide
Triamterene

قد تسبب تثبيطا للغدد:الهرمونات و الكورتيزون
Glucocorticoids(systemic)
Progestins

قد تسبب مشاكل تنفسية بعد الولادةمباشرةعند الوليد:

المهدئات
Benzodiazepines

قد تؤثر على درق الجنين:

أدوية الغدةالدرقية

Methimazole
Potassium iodide
Propylthiouracil

أدوية أخرى:
Azathioprine
Cyclosporine
Haloperidol
Pentoxifylline


الأدوية الممنوع إعطاؤها للأم الحامل بسبب ترافقها مع خطر مثبت على الجنين


الأدوية العصبية:
يسبب استسقاء الدماغ و تشوهات وجهية
Phenobarbital
Phenytoin
Primidone
Valproic acid

الأدوية النفسية:
Monoamine oxidase inhibitors

خافضات الشحوم:
Fluvastatin
Lovastatin
Pravastatin
Simvastatin

المضادات الحيوية:
هذه الأدوية قد تسبب تشوهات عظمية؟
Ciprofloxacin
Doxycycline
Norfloxacin
Ofloxacin
Tetracycline

مميعات الدم:

Warfarin
يعتبر من المشوهات فقد يسبب تخلف عقلي وتشوهات عظمية

أدوية القلب و الضغط:

قد تسبب أذية كلوية للجنين
Angiotensin-converting
enzyme inhibitors
Losartan

أدوية الهضم:

Misoprostol

مانعات الحمل الفموية:

Estrogens
Oral contraceptives

المنومات و المهدئات:

Pentobarbital
Phenobarbital

الفيتامينات و المعادن:

يعتبر مشوها للجنين و قد يسبب تشوهات في القلب و الاوعية .
Isotretinoin
Lithium
Tamoxifen
Quinine


الأدوية المشوهة للجنين بشكل مؤكد :

تأثيره على الجنين

فشل نمو الجنين
تأخر عقلي
صغر الجمجمة
تشوهات عينية
تشوهات مفصلية

الكحول
تذكير الجنين الأنثى و تشوه الأعضاء التناسلية

الأندروجينات والجرعات العالية من البروجيسترون

فشل نمو الجنين
تشوهات متعددة

أمينوبترين
فشل نمو
شفة الأرنب

busulfan
تشوهات تناسلية عند الإناث

diethylstilbesterol
تشوهات في القلب والوجه و قيلة سحائية

ايزوترينيتون
تشوهات في الاطراف




الأدوية المسموح إعطاؤها للأم خلال الإرضاع.

الأدوية التي لوحظ ترافق إعطاؤها مع تأثيرات هامة على الرضع و التي يجب ان تعطى بحذر

تأثيره على الرضيع
5-aminosalicylic acid إسهال


احماض استقلابي الأسبيرين



صلابة نقرة - هياج -ضعف رضاعة - ميل للنوم clemastine

تشنج methemoglobinemia فينوباربيتال

صعوبة رضاعة primidone

إسهال مدمى sulfasalazine



الأدوية الممنوع إعطاؤها للأم خلال الإرضاع


يثبط ادرار الحليبbromocriptine

التسمم بالكوكائين عند الرضيع الكوكائين

تثبيط مناعة الرضيعcylophosphamide

تثبيط مناعة الرضيع doxorubicin

يسبب الإقياء و الإسهال و الإختلاج عند الرضيع حتى بالجرعات المعتادةergotamine



التسمم به عند الرضيعLithium

تثبيط المناعة و نقص الكريات البيضMethotrexate

مهلس قويphencyclidine

قد يؤهب للنزفphenindione

هياج و قلة النومamphitamine

رجفان + تململ +ضعف رضاعة +إقياء الهيروئين

قيد الدراسة المارجوانا

نقص ادرار الحليب عند الأم+ تسرع قلب الرضيع+ اسهال و اقياء و تململ عند الرضيع دخان السجائر

منقوووول  

[نور الاسلام قادم لا محالة]

مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية NSAIDs

الإستعمالات العلاجية :
الإلتهاب Inflammation :
· التهاب المفاصل الروماتويدي واليفعي ، والفصال العظمي ، والتهاب المفاصل الصدفي ، والتهاب الفقار المقسط ، ومتلازمة رايتر ، عسر الطمث
التسكين Analgesia :
· تفرج الألم الخفيف الى المتوسط
الفعل المضاد للحمى Antipyresis :
· تنقص درجة الحرارة المرتفعة ، مع تأثير قليل على درجة حرارة الجسم الطبيعية
الأستعمالات المتنوعة : ينقص الـ Aspirin تكوين الخثرات Thrombia

الـ Aspirin و Nonacetyated salicylate :
· Salicylate(Sodium,Magnisium,Cholin) ، Sodium thiosalicylate ، Sulfasalazine، Mesalamine ، Salsalate

الخواص الفارماكولوجية :
· الـ Aspirin ذو PKa = 3.5 ، تمتص سريعا
· المستقلب الفعال حمض الساليسيليك ، ثم يتأكسد على نحو بطيء جدا الى حمض الساليسيلوريك
الأستعمالات العلاجية :
· التهاب المفاصل الروماتويدي و اليفعي ، والفصال العظمي ، داء كرون ، الـ Aspirin يقي من الـ MI
· يستعمل حمض الساليسيليك موضعيا لعلاج الثآليل الأخمصية والعداوى الفطرية والتقرنات
·
التأثيرات الضائرة Advese effects :
التأثيرات المعدية المعوية :
· استعمال الساليسيلات الغير المؤستلة قد ينقص التهييج المعدي ، ولا يمكن منع التهييج باستعمال الأقراص المدروئة Buffered tablets
فرط التحسس Hypersensitivity (عدم التحمل Intolerance):
· لا تعد فرط التحسس شائعا مع استعمال الـ Aspirin
·قد يوجد فرط تحسس متصالب مع باقي الـ NSAIDs ومع الـ Tartrazine
· لا يترابط فرط التحسس مع الـ Sodium salicylate و Magisium salicylate
·استعمال الأسبيرين وباقي الساليسيلات لكبح الحمى أثناء العداوى الفيروسية عند الأطفال والمراهقين يترابط مع زيادة حدوث متلازمة راي ، ويعطى الـ Actaminophen كبديل دون معرفة السبب المرضي
التأثيرات الضائرة المتنوعة ومضادات الأستطباب :
· تسبب احيانا التهاب كبد خفيف
· تطيل زمن النزف وينبغي تجنبها مع مضادات التخثر مثل الـ Cumarin و الـ Heparin
· قد تحرض النزف بعد الولادة وتسبب اغلاق القناة الشريانية الجنينية قبل الأوان
·
التداخلات الدوائية Drug interaction :
· يزيح الـ Aspirin الـ Tolbutamid والـ Phenytoin من مقرات ارتباطها مع البومين المصل
· يزيح الـ Aspirin الـ Sulfonylureas من مقرات ارتباطها مع البومين المصل وتثبط افرازها النبيبي الكلوي وبالتالي يتعزز فعله الخافض للسكر
· الـ Aspirin كمسكن ينقص الأطراح الكلوي للـ Sodium urate وبالتالي يثبط (يناهض) تأثير الـ Sulfinpyrazone والـ Probenecid
· الـ Aspirin ممنوع الأستعمال لمرضى النقرس المتناولين للـ Uricosurics
· الـ Aspirin يتغير امتصاصه مع الـ Antacids
· الـ Aspirin يطيل العمر النصفي t1/2 للـ Penicilline G بسبب التنافس على الأفراز النبيبي
· الـ Salicylate تزداد تصفيتها الكلوية بالـ Corticosteroids
· الـ Aspirin مع الكحول يمكن ان يؤدي الى زيادة النزف المعدي المعوي
السمية Toxicity :
· يحدث الـ Salicylism بعد زيادة جرعة الـ Aspirin /Salicylates
· الأعراض السمية عند الأطفال تتضمن : فرط التهوية والحماض
· اضطراب التوازن الحمضي الأساسي يحدث عند الأطفال والرضع حماضا استقلابيا ، ويسبب عند اليافعين والبالغين قلاء تنفسيا معاوضا
· سمية الساليسيلات تزيد بدئيا الأستجابة النخاعية تجاه الـ CO2 فيحدث فرط تهوية وقلاء تنفسي
· عدم اقتران الفسفرة التأكسدية بوساطة الأسبيرين يتسبب في حدوث فرط حرارة ونقص السكر
· تتضمن المعالجة : 1تصحصح الأضطرابات الحمضية الأساسية 2وتعويض الكهرليتات والسوائل 3والتبريد 4وقلونة البول بالـ Bicarbonate لإنقاص عود امتصاص الساليسيلات5 والإدرار القسري6 وغسيل المعدة والأمعاء>>>  

[نور الاسلام قادم لا محالة]

بسم الله الرحمن الرحيم

سنتعرض هنا لبعض انواع الادوية التي لا يجب ان تصرف بدون وصفة طبية قانونية موقعة ابدا مهما كانت الاسباب، كما يجب على الصيدلاني التقيد بما هو مكتوب فيها من حيث النوع والكمية وان يحتفظ بالوصفة في سجلات الصيدلية ولا يصرفها اكثر من مرة واحدة.

حيث ان معظم هذه الادوية تسبب الادمان اذا اخذت بشكل غير سليم بدون متابعة الطبيب

Depressants :

barbiturates:
وهي ادوية مشتقة من حمض الباربيتريك وهي تستخدم لعلاج حالات الارق والقلق كحبوب منومة، وتقسم حسب فترة التأثير وسرعة بدايته الى قسمين: تأثير قصير الامد ولكن بشدة عالية مثل : secobarbital,amobarbital
وقسم له تأثير طويل الامد ولكن شدته اخف مثل phenobarbital

وهناك انواع اخرى كثيرة مثل : hexabarbital,thiopental sodium

benzodiazepines :

من اهم استعمالات BDZ هو للتخفيف من مشاكل النوم والارق والقلق كما انه يستعمل للتخفيف من التوتر العصبي والانفعالات العصبية ويستخدم كذلك لمضاد للتشنجات العضلية الناتجة عن الصرع او ما شابه
وهناك اختلافات كبيرة في استعمال وتأثير كل دواء من ادوية BDZ
ومن الامثلة عليها : Diazepam ( valium ) ,alprazolam ( xanax ) , temazepam

Dissociative anaesthitics

ketamine :

كان يستعمل سابقا كمخدر للانسان وما زال يستعمل حتى الان كمخدر عام ولكن استعماله اقتصر على الاطفال و الطب البيطري
وهذه المجموعة من الادوية تسمى كذلك لانها تفصل الادراك عن الاحساس
وتشمل ايضا غاز الضحك ) nitrics oxide
ومن اهم اعراض ketamine الجانبية هو انه يسبب الهلوسة ومشاكل نفسية واضطرابات مشابهة.

Opiod & morphine derivatives

codeine:

يؤثر بشكل مباشر على CNS ويستعمل كمسكن الم قوي وكمضاد للقحة .
اهم اعراضه الجانبية : دوار..اضطرابات معوية ..حكة..قيء...وغيرها

fentanyl:

يعمل بشكل مباشر على CNS ويتبع ايضا لمجموعة Narcotics ، وهو يستعمل لمسكن الم قوي في حالات السرطان والالام القوية جدا.

morphine :
ويعمل بشكل مباشر على CNS وهو يعمل على تغيير طريقة الاحساس بالالم ويصنع على شكل حبوب وابر.

وهناك انواع اخرى مثل : oxycodone,meperidine,hydromorphone,hydrocodone,pro poxyphene

Stimulants

amphetamines:

استعماله يؤدي بشكل كبير الى الادمان ، وكان يستعمل قديما لتخفيف الوزن لما له من دور كبير في تخفيف الشهية للاكل، كما كان يستعمل ك vasoconstrectors في حالات الربو وحساسية الانف
ولكن لكثرة خطورته وسميته فلم يعد يستعمل هذه الايام.
اهم اعراضه الجانبية : مشاكل بالقلب والمعدة، قلق، يؤدي الى ظهور سلوك عدواني وغيرها من الامراض النفسية.

Cocaine,methyl phenidate,methamphetamine.


Anabolic steroids

هذه الادوية هي عبارة عن هرمونات ذكرية توصف في بعض الحالات كعلاج لفقر الدم او سرطان الدم او في حالات نقص لهرمون التوسترون عند الرجال، ولكنها لا توصف ابدا من قبل الاطباء لبناء العضلات عند الشباب الاصحاء.
anadrol, oxandrin,dinabol,winstrol

اخواني : اي دواء يحوي واحدا او اكثر من هذه المواد التي ذكرت هنا لا يجب باي شكل من الاشكال ان يصرف الا بوصفة طبية معتمدة وقانونية
وصرفها بدون ذلك سيضعك تحت المسائلة القانونية اولا والاخلاقية ثانيا
وانها امانة في اعناقنا...فكونوا على قدر هذه المسؤولية

مع التحية

 

[الشافعى الصغير]

ماشاء الله
جزاكم الله خيرا ونفع بكم  

[نور الاسلام قادم لا محالة]

واياكم اللهم امين جزاكم الله الفردوس الاعلى من الجنة واسعدنى مروروكم بارك الله فيكم وتقبل الله منا ومنكم صالح الاعمال اللهم امين  

[نور الاسلام قادم لا محالة]

بسم الله الرحمن الرحيم




اساسيات قراءه الروشته





فى هذه المشاركه اوضح لكم اساسيات قراءه الروشته وهى اول واهم اختبار يواجه الصيدلى فى مستهل حياته العمليه


وسوف اطرح اليكم هذا المثال لتعلموا مدى اهميه مهنتنا وخطورتها واستحاله مقارنتها بما يحاولوا تشبيهنا به للاسف
يكفى اخوانى ان تعلموا باننا نتعامل مع اهم واخطر شىء وهو حياه وصحه الفرد
والخطا فى صرف دواء واحد ربما يؤدى الى مضاعفات خطيره او قد يودى بحياه المريض


فى احدى المحافظات كان يقف شخص (ينتسب لمهنتنا ولا ينتمى اليها والفرق كبير)فى صيدليه ودخلت عليه سيده ومعها الروشته لصرفها وكان بها الاتى كما حكى لنا


thiop_______l vialواحده كل 24 ساعه


cetal dp8 نقط 3 مرات


septrin suspملعقه كل 12 ساعه


وبعد صرف الروشته انصرفت السيده


وبعد يومين واثناء تواجد هذا الشخص بالصيدليه فؤجىء بالعديد من الاشخاص القادمين اليه ليشتبكوا معه ويتطاولوا عليه وتم اغلاق الصيدليه لمده سته اشهر


لماذا؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟


هل لاحظتم اول دواء ---ما هو


انه thiophenicol وهو مضاد حيوى


هل تعلموا ماذا صرفه هذا الشخص


thiopentalوهو مخدر قوى يستخدم فى العمليات


هل تعلمون كم كان عمر المريض سنتان وقد دخل فى غيبوبه وتم تحويله للعنايه المركزه للافاقه


قد يلوم البعض منكم الطبيب كاتب هذه الروشته
ولكن
اين كان الصيدلى الخبير
وكم نصادف فى عملنا العديد من الروشتات والحالات التى قد لا يتضح فيها اسم الدواء


فى هذه القصه توضيح لمدى اهميه معرفه اساسيات قراءه الروشته الطبيه


1-قراءه اسم الطبيب وتخصصه


2-قراءه اسم المريض ونوعه ذكر او انثى


3- معرفه عمر المريض ولو حتى بالتقريب


4-قراءه الروشته ككل لاستنباط الحاله


5-قراءه الجرعه المحدده من الطبيب والشكل الدوائى (اقراص -شراب-لبوس-----الخ)


6- الاتصال بالطبيب فى حاله عدم التوصل لاسم الدواء ويفضل ان يكون بعيدا عن المريض حتى لا يتسرب اليه الشك


7- بالطبع من الاساسيات الالمام التام بالدواء فى الصيدليه

 

[نور الاسلام قادم لا محالة]

بسم الله الرحمن الرحيم


تخصص الطبيب امراض روماتيزميه وعظام

عمر المريض 63 سنه, ذكر



MIACALCIC 50 MG AMP ( SALMON CALCITONIN
حقنه يوم بعد يوم


BRISTAFLAM TAB (aciclofenac 100mg
قرص مرتين يوميا


MOBIC SUPP(meloxicam15mg
لبوس شرجى مساءا


OSCAL 500(calcium 500mg
قرص واحد بعد الافطار يوميا


ZANTAC 150 MG TAB(rantidine150 mg
قرص مساءا بعد العشاء

 

[نور الاسلام قادم لا محالة]

التعليق على الروشته 1
بعض الملاحظات التى يجب اخذها فى الاعتبار :-

1- بعد سؤال المريض وقراءه الروشته تم معرفه ان الروشته علاج لشرخ فى اعلى منطقه الفخذ الايمن نتيجه انزلاق المريض

2- ملاحظه سهوله تعرض هذا المريض للشرخ فى الفخذ بالرغم من عدم قوه الاصطدام نظرا لكبر سنه

3- يتضح من الادويه الموصوفه وجود مسكنين للالام وهما البريستافلام والموبيك مع اختلاف طريقه تعاطيهم حيث الاول اقراص والثانى لبوس شرجى وهذا للتقليل الى درجه معينه من اثر مضادات الاتهاب ومسكنات الالام على جدار المعده

4- وجود لبوس شرجى مسكن للالام لا ينفى وجود تأثير له على جدار المعده ولكن التأثير يكون بدرجه اقل من الاقراص

5-وجود مضاد للحموضه مع الادويه وذلك للتخفيف من اثر الادويه المسكنه على جدار المعده وهو شق يلاحظ بكثره فى روشتات العظام ويجب وضعه دائما فى الاعتبار

6- استخدام المياكالسيك هنا للعمل على توازن ايض الهيكل العظمى بمعنى تقليل خلايا الاوستيوكلاست وهى الخلايا الاكله للعظم وزياده خلايا الاوستيو بلاست وهى الخلايا المكونه للعظام مما يساعد على سرعه التئام الشرخ لدى المريض نظرا لعمره المتقدم

7- وجود الاوسكال هنا وهو مصدر ممتاز لعنصر الكالسيوم ولا غنى عنه فى مثل تلك الحاله